（様式第１号）

委　　　任　　　状

　私は、　　　　　　　　　 　　　　　を代理人と定め下記の契約に関する入札（見積）の一切の権限を委任します。

代理人使用印

	

記

　　  件　　名　　朝光苑清掃備業務委託

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                                    印

　　　社会福祉法人朝霞地区福祉会
　　　　理事長　  黒　澤　隆　久　様

（様式第２号）

入　　　札　　　書

　　１ 件　　名　 朝光苑清掃業務委託

　　２ 委託場所　 埼玉県朝霞市青葉台１丁目１０番３２号

　　３ 金　　額                                      円

　　　　（消費税及び地方消費税を含めた金額）

　入札心得書、契約書、仕様書等を熟知したので入札します。

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                                  印

                                上記代理人
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                                  印

　　　社会福祉法人朝霞地区福祉会
　　　　理事長　　黒　澤　隆　久　様

  ※ 注意事項
１  金額は算用数字で記入し、頭部に「￥」又は「金」を付記すること。
２  代理人による入札の場合の印は、代理人印のみでよいこと。
３  消費税及び地方消費税率は10％（現行）とすること。
４　契約期間である３年間の税込合計金額を記載すること。

（様式第３号）

入 札 辞 退 届

　令和　　年　　月　　日付け朝光第　　　号で下記について参加資格確認通知を受けましたが、都合により入札を辞退します。

記

　　件　　名　　  朝光苑清掃業務委託

　　令和　　年　　 月　　日

　　　　　　　　　　　　　　住　　所

                            氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　社会福祉法人朝霞地区福祉会

　　理事長  　黒　澤　隆　久  様